小兒尿路結(jié)石

新華醫(yī)院   內(nèi)分泌教授 

　　小兒尿路結(jié)石相對較為少見（約占2%~3%），低于成人。嬰兒、小兒尿路結(jié)石多繼發(fā)于代謝異常、尿路畸形和尿路感染，結(jié)石有高復(fù)發(fā)率。

　　結(jié)石發(fā)生率及結(jié)石組成按地區(qū)有明顯不同，歐洲兒童結(jié)石主要與感染，尤其與變形桿菌屬感染有關(guān)，感染性結(jié)石以鳥糞石（struvite stone）為主，內(nèi)含鎂、氨、鈣、磷酸鹽。亞洲貧困地區(qū)營養(yǎng)不良兒、過早食用米粥嬰兒，多見尿酸鹽、草酸鹽結(jié)石，高尿鈣癥常與代謝性疾病有關(guān)。

　　兒童尿路結(jié)石以草酸鈣結(jié)石最為常見，約占70%~80%，磷酸鹽及尿酸鹽約占5%~10%，碳酸鹽次之，胱氨酸結(jié)石少見，約占1%~5%，有時結(jié)石與藥物、化學品有關(guān)，如頭孢曲松靜滴引起頭孢曲松鈣結(jié)石，三聚氰胺結(jié)石等。

一、尿路結(jié)石形成的病因：

　　多種因素參與尿路結(jié)石的形成，1、尿液中的離子如鈣、草酸濃度相對或絕對飽和時，常有結(jié)石形成的危險，如高尿鈣癥患兒中有20%會在五年內(nèi)出現(xiàn)尿路結(jié)石。2、低尿量、低尿流速是兒童尿路結(jié)石高危因素之一。如尿路先天性狹窄或膀胱等解剖異常，常可引起尿液排泄障礙，加上尿潴留促發(fā)結(jié)石形成；3、尿路結(jié)石形成中促發(fā)因子與結(jié)石抑制因子間平衡失調(diào)，如高尿鈣、低枸櫞酸尿、尿液PH值高是結(jié)石的形成條件。結(jié)石抑制因子如枸櫞酸、鎂、焦磷酸鹽、二磷酸鹽、非聚性TH蛋白等含量過低促進結(jié)石形成。據(jù)報告10%~30%代謝性結(jié)石患者有低枸櫞酸尿。低枸櫞酸尿癥與低鎂尿癥是兒童尿路結(jié)石主要成因。其他如高草酸尿、高尿酸尿是誘發(fā)結(jié)石的因素之一。
 
二、代謝性高危因素

　　1、高尿鈣癥    是指24小時尿鈣排泄>4mg/kg，它可分為⑴血鈣正常的高尿鈣癥，常見腎小管疾病對鈣重吸收不足導(dǎo)致尿鈣排出過多，或腸道對鈣吸收過多。其他如速尿引起抑制髓袢對鈣重吸收，食物中過度添加含鈣食品或維生素D補充過量。⑵高血鈣性高尿鈣癥，常見于甲狀旁腺功能亢進，長期（>4周）臥床制動可引起15%~20%骨骼物質(zhì)分解引起高鈣尿。⑶特發(fā)性高鈣尿癥，屬常染色體顯性遺傳，可分為吸收型和腎型。

　　2、高草酸尿癥    大多尿草酸來源于內(nèi)生，只有5%~10%經(jīng)腸道吸收。正常每天尿草酸排泄為<0.5mmol/1.73m2 ,高草酸尿癥診斷標準是每天尿排泄<40mg/1.73m2 或0.8mg/kg。據(jù)報告有20%的代謝性結(jié)石患兒有高草酸尿癥。高鈣尿癥中有30%~60%患兒伴有高草酸尿癥。最新資料表明：尿石癥發(fā)生高草酸尿比高尿鈣癥更危險。高草酸尿癥可見于脂肪吸收異常綜合癥、攝入過多富含草酸食物（菠菜、巧克力）。原發(fā)性高草酸尿癥主要是肝特異性丙氨酸乙醛酸轉(zhuǎn)氨酶（AGT）缺乏，主要表現(xiàn)腎功能不全，全身草酸鈣沉著，血漿草酸>10umol/L。

　　3、高尿酸尿癥    有8%的代謝性結(jié)石癥有高尿酸尿癥，高尿酸尿癥指24小時尿尿酸超過20mg/kg，大多數(shù)高尿酸尿伴高鈣尿，常同時伴草酸鈣結(jié)石，尿PH值低。兒童白血病是尿酸結(jié)石最常見的原因之一，其他如淋巴增生性或骨髓增生性疾病或Lesch-Nyhan綜合癥等。尿酸晶體阻塞腎小管可引起急性腎功能衰竭。

　　4、胱氨酸尿    常染色體隱性遺傳病主要是腎小管對胱氨酸、賴氨酸、精氨酸和鳥氨酸重吸收不良。診斷標準：尿中胱氨酸排泄量>75mg/天。正常24小時尿胱氨酸排泄量<75mg/1.73 m2 /天。胱氨酸中只有10%~20%生長結(jié)石。胱氨酸尿癥常伴發(fā)高鈣尿、高尿酸尿和低枸櫞酸尿。結(jié)石復(fù)發(fā)率可達100%。晨尿沉渣中可見光滑、六角形胱氨酸晶體。

　　5、黃嘌呤結(jié)石    黃嘌呤氧化酶促進黃嘌呤和次黃嘌呤轉(zhuǎn)化為尿酸，當氧化酶缺乏或不足時，尿中黃嘌呤和次黃嘌呤排泄增多。

三、預(yù)防結(jié)石：

　　調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。①增加液體攝入，降低尿路離子過飽和，預(yù)防復(fù)發(fā)。②補充鈣量要合理、適量，過量鈣攝入會造成尿液鈣濃度呈過飽和狀態(tài)。③限制飲食中過量草酸攝入，草酸鈣結(jié)石患兒應(yīng)避免杏仁、花生、甜菜、菠菜、紅茶、可可粉等富含草酸食品。菠菜中草酸含量最高。④限制蛋白質(zhì)過度攝入。高蛋白飲食可引起尿鈣、尿草酸鹽排泄過多，尿中枸櫞酸排出減少。⑤增加富含枸櫞酸水果攝入。枸櫞酸是一種自然的尿石抑制劑。 酸味十足的食物多含豐富枸櫞酸。以下水果及這些水果制成果汁、梅干及水果醋等均含較豐富枸櫞酸，是不錯的選擇。即柑橘、檸檬、青梅、烏梅、蘋果、山楂、葡萄柚、菠蘿、草莓等。另在一些堅果、蔬菜（番茄）中也含有豐富的枸櫞酸。 但大量攝入含枸櫞酸的水果和蔬菜可導(dǎo)致高草酸尿而抵銷增加飲食中枸櫞酸的益處。